Глаукома

Глаукома у собак и кошек
Определение глаукомы быстро меняется по мере того, как совершенствуется наше представление о патогенезе повреждения сетчатки и зрительного нерва. Однако это заболевание все еще может быть в общих чертах охарактеризовано, как повышение внутриглазного давления (ЮР), что несовместимо с нормальной функцией зрения. ЮР является результатом баланса между выработкой и оттоком водянистой влаги. В клинической практике глаукома возникает в результате нарушения оттока, при этом не распознаются случаи увеличения выработки.
Выработка и отток водянистой влаги
Водянистая влага вырабатывается в ресничных отростках, откуда она течет в заднюю камеру глаза, а через зрачок - в переднюю камеру. Осуществив циркуляцию по передней камере и удовлетворив потребности обмена веществ хрусталика и роговицы, водянистая влага покидает глаз через радужно-роговичный угол (между роговицей и радужкой), который образован гребенчатыми связками.    Отток
продолжается через увеальную и корнеосклеральную сетчатую структуру, в конечном счете, выводя глаз в системное венозное кровообращение.
Водянистая влага может также покинуть глаз особым путем, когда она выливается через радужку и ресничное тело (или же через стекловидное тело) в надсосудистое пространство, откуда она оттекает в венозное кровообращение. Значение этого пути варьирует у разных видов: от 15% суммарного оттока у собак до ЗЗ% у лошадей, но только 3% у людей.
Классификация глаукомы
Глаукому можно классифицировать по одному из двух способов. Если исходить из причины, ее можно классифицировать, как первичную, когда нет никакого другого глазного заболевания/отклонения от нормы, которое влияет на отток (скорее проблемы оттока обусловлены генетическими отклонениями пути оттока), или же, как вторичную, когда другое глазное заболевание/отклонение от нормы (например, смещение хрусталика, увеит) уменьшает отток. Иначе глаукому можно классифицировать в соответствии с состоянием угла передней камеры глаза. Угол может быть открытым (в этом случае непроходимость располагается далее вниз по течению), узким или закрытым.
Эти 2 метода классификации глаукомы дополняют друг друга, и у собак можно встретить все 4 возможные комбинации, например, первичная глаукома с открытым углом, вторичная глаукома с закрытым углом и т.п. Эта беседа посвящена унаследованной (т.е. первичной) глаукоме.
Унаследованная глаукома
Поскольку это заболевание обладает сильным генетическим компонентом, диагностирование первичной глаукомы в одном глазе предписывает профилактическое лечение второго глаза.
Первичная глаукома с открытым углом
Первичная глаукома с открытым углом (POAG) это унаследованное заболевание, которое широко обнаруживалось у собак породы бигль (у которых она оказалась аутосомным рецессивным нарушением), но отмечалась также у пуделей, норвежских и иных пород.
Как подразумевает название, угол и гребешковые связки нормальны. Предполагается, что оттоку препятствуют увеальные и корнеосклеральные сетчатые структуры, что является результатом биохимических изменений в базальных мембранах этих участков. Заболевание носит хронический характер, причем ЮР повышается медленно на протяжении многих месяцев или лет. Хотя у собак может быть представлен буфтальм или даже вторичное смещение хрусталика, зрение зачастую сохраняется на поздних стадиях заболевания.
Первичная узкая глаукома с закрытым углом/гониодисплазия
Первичная глаукома с узким углом - это унаследованное заболевание у американских и английских коккер-спаниэлей, лабрадоров и догов, гончих, самоедов, смешанных пород, датских догов, сибирских лаек и других пород. Развивающееся отклонение от нормы приводит к образованию дисплазии гребенчатых связок, в виде пластов ткани, охватывающих угол оттока. В первые годы жизни водянистая влага покидает глаз через протоки в пластах, но в конечном итоге это перестает действовать, приводя к повышению ЮР. Большинство пациентов испытывают острые приступы глаукомы, включая гиперемию, отек, скованные расширенные зрачки и потерю зрения. Хотя первоначально может быть поврежден только один глаз, следует тщательно обследовать и лечить оба глаза. ЮР можно успешно снизить, но могут развиться прогрессирующие сужение и закрытие угла, и долгосрочный прогноз касательно зрения -осторожный.
Диагностирование глаукомы
1. Измерение ЮР - тонометрия
У большинства видов животных нормальные показатели ЮР колеблются в пределах 15-25 мм рт. ст. Повышение ЮР определяется как глаукома (тогда как низкое ЮР обычно является признаком увеита, обусловленным необычным оттоком. ЮР должно быть одинаковым в обоих глазах. Разница > 10 мм рт ст. между глазами может также указывать на глаукому. ЮР не может измеряться пальцами. Его следует регистрировать с помощью тонометра Шиотца (выемка) или аппланационным тонометром Тоно-Пена.
2.  Исследование радужно-роговичного угла - гониоскопия
Важно исследовать этот угол для определения риска глаукомы (в случае породы с гониодисплазией или первичной глаукомой, или же если заболевание развивается в другом глазу). Состояние этого угла может также потребовать лечения - не стоит давать лекарства, открывающие угол в случае с глаукомой с открытым углом, либо в случаях гониодисплазии. Лекарственные препараты, понижающие выработку водянистой влаги или повышающие нетипичный отток в подобных ситуациях могут быть более подходящими.
Гониоскопия осуществляется с помощью специальных линз (гониолинз), которые помещаются на роговицу. Линза преломляет исходящий свет и позволяет нам наблюдать за углом в целом и классифицировать его состояние.
3. Основываясь на клинических признаках.
Глаукома - это заболевание, которое может воздействовать на все слои и структуры глаза.
а. Боль. Глаукома - это болезненное заболевание. Боль может выражаться блефароспазмом или общей подавленностью - многие владельцы животных рассказывают о разительном улучшении поведения животных после удаления глаза, пораженного глаукомой.
Ь.Буфтальм.   Глаукома  может   вызвать  увеличение  размера  глазного   яблока   вследствие растяжения    коллагеновых волокон роговицы и склеры. Буфтальм чаще встречается при хронических случаях, а также у молодых пациентов (когда склера более эластичная и легче растягивается).
c.  Застой кровеносных сосудов. Глаз выглядит красным из-за застоя кровеносных сосудов (см.
заметки о «красном глазе»).
d.    Патология роговицы. Повышение ЮР повреждает эндотелий роговицы, который
ответственен за дегидратацию роговицы, что приводит к отеку. Растяжение волокон роговицы при буфтальме может вызвать разрыв эндотелиальной базальной мембраны. Эти разрывы, видимые на роговице как прямые белые линии, называются полосчатой кератопатией и являются патогномичными для глаукомы.
e.  PLR. На ранних стадиях заболевания зрачок может быть слегка расширен PLR инертен. На поздних или острых стадия заболевания зрачки расширены и не реагируют.
/ Хрусталик. Хрусталик может быть с вывихом (или подвывихом), вследствие растяжения и надрыва поясков.
g. Сетчатка, глазной нерв и зрение. Глаукома вызывает атрофию слоя ганглиозных клеток и других внутренних слоев сетчатки. Эта атрофия является результатом локальной ишемии, обусловленной давлением на кровеносные сосуды сетчатки (снаружи сетчатка снабжается хориоидом и менее подвержена воздействию ишемии. Дополнительно повреждение ганглиозных клеток происходит в результате перегиба их аксонов, когда они покидают глаз на участке решетчатой пластинки. В этой части глаза влияние повышенного ЮР можно наблюдать офтальмоскопически в виде углубления диска зрительного нерва. В этой части глаза в результате повреждения внутреннего (и в конечном итоге наружного) слоя сетчатки пациент страдает прогрессирующей потерей зрения, что может привести к полной слепоте. h. Конечная стадия глаукомы. Вследствие хронически повышенного ЮР может наступить атрофия ресничного тела, что ведет к уменьшению выработки водянистой влаги, понижению давления и атрофии глаза (фтизис глазного яблока ).
Принципы лечения глаукомы
Задачей лечения глаукомы является предотвращение дальнейшей потери зрения и уменьшение боли, вызванной повышением ЮР. В настоящее время невозможно восстановить зрение, которое было утрачено вследствие глаукомы. Случаи первичной глаукомы требуют длительного лечения. Владелец животного должен понимать, что задача терапии состоит в стабилизации ЮР, что заболевание никогда не сможет быть полностью излечено.
Медикаментозное лечение глаукомы
J. Осмотические диуретики. Эти лекарственные препараты не_ применяются для длительного лечения глаукомы. Они служат для срочного понижения давления в случаях острых приступов. Наиболее широко используемый препарат из этой категории - это маннитол (внутривенно 1 -2 г/кг). Жидкость вводится медленно, в течение более 30 минут, а вода удерживается в течение 3-4 часов.
2. Аналоги простагландинов. Эти препараты оказывают свое действие, увеличивая нетипичный отток. Они наиболее эффективны для собак, поскольку их действие не зависит от состояния угла (который зачастую блокирован). Эти препараты неэффективны для кошек (у которых нет рецептора) и противопоказаны при увейте. Латанапрост, травапрост и другие лекарственные препараты этой категории задаются 1-2 раза в день.
3.    Ингибиторы угольной ангидразы. Угольная ангидраза - это ключевой фермент при
выработке водянистой влаги, поэтому его подавление приведет к уменьшению выработки и снижению ЮР. Так же как в случае с аналогами простагландинов, его воздействие не зависит от состояния угла. Формы этого препарата, предназначенные для наружного применения (дорзоламид, бринзоламид) не обладают ни одним из системных побочных эффектов, которые наблюдаются при применении системных лекарств. Применяется дважды в день. Системные препараты, такие как, ацетазоламид (10 мг/кг) и метазоламид (2,5-5 мг/кг) задаются по мере требования. Они могут вызвать метаболический ацидоз. Мониторинг побочных эффектов и уровня калия обязателен. Кроме того, эти препараты плохо переносятся кошками.
Локально применяемые миотики. Эти препараты увеличивают отток, открывая радужно-роговичный угол (посредством сокращения мышц радужки и роговицы). Наиболее широко используемое лекарство этой категории - это пилокарпин (1-4%).
О-блокаторы. Это симпатолитические средства, которые уменьшают выработку влаги, уменьшая приток крови к ресничному телу. Они широко используются при лечении людей, но их эффективность для животных носит противоречивый характер. Системные побочные эффекты широко распространены у небольших собак, кошек и у животных с легочными/сердечно-сосудистыми заболеваниями. Препараты этой категории включают тимолол, левобунолол и бетаксолол.
Хирургическое лечение глаукомы.
Специализированные офтальмологические клиники могут осуществлять хирургические операции с целью увеличения оттока водянистой влаги (обычно посредством имплантации в глаз дренажных трубочек), или же для уменьшения выработки влаги (посредством частичной деструкции ресничного тела с использованием лазера или криодеструкции). Однако зачастую (хирургическое или медикаментозное) лечение терпит неудачу, и практикующий врач сталкивается со слепым или болезненным глазом. Благополучие пациента требует удаления этого глаза посредством энуклеации или эвисцерации (с имплантацией протеза в пустой склеральный «остов» с косметической целью).